Уже со следующей весны медицинскую реформу, которая пока ограничивается лишь первичным звеном (консультации семейных врачей и отдельные виды диагностики), обещают распространить и на вторичку, а это консультации узких специалистов (ЛОР, невролог и др.), амбулаторная помощь (включая несложные операции), стационар, а также экстренная медицина.

Их будут оплачивать по тому же принципу, который работает на первичке — деньги идут за пациентом. То есть, по идее, люди доплачивать ничего не должны.

Новая система должна заработать с 1 апреля 2020 года. Это позже, чем планировалось ранее — ее хотели запустить уже с начала следующего года. Но на днях Кабмин принял постановление, которым продлил сроки пилотного проекта по вторичке в Полтавской области еще на три месяца. И только потом “эксперимент” распространят на всю страну.

Эксперты, с которыми пообщалась “Страна”, говорят, что причин для переноса сроков несколько. Основные — медики не успевают подготовится к запуску реформы вторички, плюс не факт, что на нее хватит денег.

А в такой ситуации в качественную медпомощь, за которую пациентам ничего не нужно платить, верится под большим трудом.

Реформу вторички, которую сами же и придумали, уже раскритиковали в команде экс-главы министерства здравоохранения Ульяны Супрун. “Есть два варианта. Первый — в реформу таки войдут, без лидерства и плана. Это можно сравнить с “Жестким Брекзитом” — начнет работать новая система, появятся новые правила игры на рынке медуслуг, а больницы и пациенты останутся с этим один на один. Выживет тот, кому повезет. Вторая опция — реформу отложат, испугавшись первого варианта. Проблемы в том, что результаты будут еще хуже”, — написал в одном из своих блогов экс-заместитель Супрун Павел Ковтонюк.

На своей странице в Facebook он пророчит “провал правительства” по реформе вторички.

Страна” разбиралась, что изменится в больницах в следующем году, и как это скажется на здоровье украинцев.

Что такое вторичка и как ее будут менять

Вторичная система медицинской помощи делится на амбулаторную и стационарную. Первая — это консультации узких специалистов, обследования, а также ряд манипуляций (включая хирургические). Вторая — госпитализация и лечение в стационаре, плановые и экстренные операции.

Также ко вторичке относится экстренная медпомощь. Все эти звенья обещают реформировать с 1 апреля 2020 года.

Как это будет работать на практике?

На начальном этапе для пациентов ничего не поменяется. Они, как и сейчас, должны заключить декларацию с семейным врачом и, если со здоровьем что-то не так, проконсультироваться в первую очередь с ним. Если терапевт посчитает нужным, он направит вас к узкому специалисту. Так происходит и сейчас. Но все же будет несколько отличий.

Во-первых, сейчас государство не платит за конкретные услуги узкоспециализированных врачей. Отсюда, якобы, и их отношение к пациентам — от банального хамства до просьб “отблагодарить”.

Реформа подразумевает в первую очередь изменение принципа финансирования. Как и на первичке, на вторичке запустят систему “деньги идут за пациентом”. То есть, по идее, клиника будет заинтересована обслужить как можно больше людей.

Во-вторых, вы сможете обратиться к узкому специалисту или, к примеру, лечь на операцию, не только в “свою” поликлинику или больницу, а в любое медучреждение страны. Семейный врач будет оформлять электронное направление, которое должно действовать по всей стране. И именно в ту больницу, которую вы выберите, Нацслужба здоровья перечислит деньги за ваше лечение.

В теории, в “плохие” больницы люди будут обращаться все реже, и в итоге они будут вынуждены либо повышать свой уровень, либо закрыться.

Стоматология за деньги, остальное — по ситуации

Но есть несколько нюансов.

Во-первых, государство берется оплачивать не все, а только некий пакет гарантированных медицинских услуг. В этом пакете — большинство важных услуг первичной и вторичной медицины (включая плановые операции), экстренная, паллиативная помощь, роды и медпомощь детям. Также в стационарную помощь входят все лекарства, которые сейчас пациенты зачастую покупают сами.

В то же время “лишнего” в нем нет, а это, к примеру, массажи, и даже стоматология, включая детскую. Получается, что их нужно будет оплачивать исключительно за свой счет. Хотя, как отметил в одном из недавних интервью теперь уже экс-глава Нацслужбы здоровья (НСЗУ) Олег Петренко, “возможно для детей стоматология будет частично бесплатной”.

Во-вторых, чтобы получить деньги от НСЗУ, клиники должны выполнить ряд условий: пройти процесс автономизации, иметь компьютерную технику и подключиться в общей медицинской базе, а также располагать необходимым оборудованием.

“Прежде чем тратить бюджетные средства для закупки медицинских услуг в том или ином учреждении, НСЗУ должно убедиться, что оно обеспечит качественные и безопасные медуслуги и будет эффективно расходовать бюджетные деньги”, — поясняют в Нацслужбе здоровья.

Но по всем требованиям НСЗУ есть проблемы.

Так, автономизацию, по данным Нацслужбы здоровья, по состоянию на ноябрь, прошло только 70% медучреждений. Самые высокие показатели — в Полтавской (97,2%), Винницкой (96,9%) и Харьковской (91,8%).

Но есть регионы, в которых процесс еще далек от завершения. Как пояснил “Стране” заместитель главы Украинского врачебного общества Константин Надутый, к примеру, Киев и Запорожская область приступили к массовой автономизации только недавно. Местные власти без энтузиазма воспринимают автономизацию, ведь тогда “латать финансовые дыры” медучреждений им придется за свой счет из местных бюджетов, где и без того “дыр” хватает”— пояснил Надутый.

По словам главы Национальной палаты Украины Сергея Кравченко, ранее на финансирование клиник местные власти получали медицинские субвенции из госбюджета. Эти деньги покрывали затраты на зарплаты, коммуналку и закупку лекарств. Но автономизированные больницы должны будут зарабатывать себе на жизнь сами. Уже со следующего года медицинские субвенции заметно урежут.

То есть, чтобы выжить, клиникам придется не только всячески завлекать пациентов, но и сокращать штат персонала, а это — гарантированный социальный взрыв, которого боятся местные власти. Поэтому на местах по максимуму затягивают ситуацию, ведь в бюджете на следующий год предусмотрена субвенция для тех, кто “не успел” автономизироваться в размере 1,5 млрд гривен.

С компьютеризацией еще хуже. По данным НСЗУ, компьютеризовано всего 31,5% учреждений (больше всего — в Полтавской, Львовской и Винницкой областях). Сами врачи сетуют — покупать компьютеры им попросту не за что.

“За какие деньги должна проходить компьютеризация и программное обеспечение учреждений вторички пока неизвестно”, — отмечает руководитель Лука-Мелешевского Центра первичной медико-санитарной помощи (Винницкая область) Юрий Шеремета.

По самым скромным подсчетам, чтобы подключиться к общей электронной системе, медучреждение должно потратить, минимум, 3-4 тысячи долларов, что не по карману не только сельским, но и многим районным поликлиникам.

Получается, что если клиники не успеют автономизироваться и обзавестись компьютерной техникой до 1 апреля 2020 года, а времени до даты “Ч” осталось не так много, то они попросту не получат денег от Нацслужбы здоровья. И будут вынуждены либо жить за счет местных бюджетов (а это по карману далеко не всем населенным пунктам), либо зарабатывать “другими способами, не запрещенными законом”. В список последних, по словам Сергея Кравченко, входят платные услуги населению, благотворительная помощь (в том числе, с пациентов) и пр. Другими словами — людям придется оплачивать лечение в таких больницах со своего кармана, либо идти в другие — с договором от НСЗУ и государственным финансированием. Но выбор есть далеко не всегда. Скажем, непонятно как быть сельским жителям, особенно если и их районная больница вдруг станет “платной”. Теоретически можно поехать в областной центр или в Киев, но понятно, что такой вариант подойдет не всем.

Поэтому многие украинцы рискуют вообще остаться без лечения.

Роды и инфаркты — не для всех

Отдельная тема — выполнение требований НСЗУ по медобслуживанию.

На официальном сайте Нацслужбы вывешено несколько списков требований к претендентам на бюджетные деньги.

К примеру, по амбулаторным услугам клиника должна обеспечить лабораторную диагностику (анализы), функциональную и инструментальную диагностику, малые хирургические вмешательства.

Отдельно будет еще пакет так называемых приоритетных медуслуг. В него войдут исследования для ранней диагностики наиболее распространенных онкологических заболеваний: гистероскопия (для выявления проблем по гинекологии), гастроскопия (обследования желудка), колоноскопия (кишечника), цистоскопия (мочевого пузыря), бронхоскопия и маммография.

Чтобы зарабатывать на этих “приоритетных услугах”, которые, кстати, обещают оплачивать по повышенным тарифам, клиника должна иметь соответствующую базу оборудования, скажем, тот же маммограф, эндоскопическую аппаратуру, чем располагают далеко не все медучреждения, особенно в глубинке.

Стационары смогут заключать с НСЗУ несколько договоров:

  • на хирургию разных профилей (гинекология, онкология, хирургия сердца, детская и пр.)
  • не хирургические специализированные услуги (аллергология, гастроэнтерология, эндокринология, кардиология и др.)
  • по помощи женщинам и детям (роды и неонатология)
  • специализированной помощи при остром инсульте и инфаркте миокарда

При этом, как заявлял Олег Петренко, роды и неонатология первого месяца жизни ребенка, а также лечение сердечно-сосудистых патологий тоже входит в приоритеты государства. То есть, за них будут платить больше. Но только если клиника соответствует критериям.

“Чтобы получить право на приоритетную услугу, которая будет оплачена соответствующим тарифом, учреждение должно отвечать определенным требованиям. Если, к примеру, оно не отвечает требованиям по лечению инсульта, то не получит приоритетного тарифа и будет оплачено по базовому. То есть, если человек попадает с диагнозом инсульт в какую-то районную больницу, где нет компьютерной томографии, нейровизуализации, средств автоматического мониторинга, высококвалифицированного медперсонала, это учреждение не может заключить с нами договор на приоритетные услуги”, — пояснял Петренко.

Такой подход, по его мнению, пойдет украинцам только на пользу. “Чтобы человек выжил и не стал глубоким инвалидом, важнее создать условия, чтобы он попадал не в ближайшую больницу, а в ту, где ему предоставят качественную и безопасную помощь согласно стандартам”, — считает Петренко.

Но, скорее всего, многие медучреждения не смогут оформить целую пачку договоров — одни элементарно не пройдут отбор, другие попросту не захотят ввязываться в сложную подготовку и выполнять “хотелки” НСЗУ, особенно если пациентов по этому профилю у них сравнительно немного.

Поэтому вполне возможен сценарий, что “ваша” больница не будет принимать роды или лечить инфаркты по государственной программе, то есть, бесплатно. Но вполне может оказать эти услуги за деньги. И если счет идет на минуты, а вариантов по другим больницам нет, люди попросту вынуждены будут соглашаться.

Константин Надутый говорит, что украинцам стоит готовится к “изменению медицинских маршрутов”, то есть, клиники, которые вы привыкли посещать, могут внезапно оказаться “платными”, а то и вовсе отказывать в той или иной помощи. И если для больших городов эта издержка реформы не сильно критичная, то жители глубинки заметят ее в первую очередь — ведь до них “обновленная” вторичка может попросту не дойти.

“Иногда лучше полтора часа ехать в специализированный центр, где предоставят надлежащую помощь, в не попасть туда, где больного положат в кровать, и он в итоге умрет от осложнений”, — утешил украинцев Петренко.

Хватит ли денег на “бесплатную медицину”

Главная интрига реформы вторички — хватит ли на нее денег. На реформу вторички в бюджете на следующий год запланировано: на амбулаторную помощь и стационар — 44 млрд гривен, на экстренную помощь — 4,6 млрд, на медицинскую реабилитацию 500 млн и на паллиативную помощь — 300 млн.

На лечение инсультов выделили 912 млн, инфарктов — 217 млн, на роды 1,7 млрд, на помощь новорожденным — 1,3 млрд.

Власти утверждают, что них денег хватит.

Впрочем, смотря по каким расценкам платить. Средняя стоимость лечения инсульта в специализированном центре составляет порядка 19 тысяч гривен. Но, исходя из бюджетного финансирования и статистики случаев инсульта (до 200 тысяч в год), несложно посчитать, что на каждого больного выделили всего 4,6 тысяч. То есть, либо будут меньше платить клиникам, либо денег попросту на всех не хватит.

Базовая ставка за один пролеченный случай составит порядка 1500 гривен, но на эту сумму еще будут насчитывать различные коэффициенты в зависимости от диагноза и сложности лечения (для инфекций — 0,98, для онкологии — 1,135, по беременности — 1,7 и т.д).

Такой тариф уже действует в Полтавской области, где проводится пилотный проект, и в этом году, к примеру, первая городская больница получила около 10 млн гривен за амбулаторное лечение и порядка 11 млн — за стационар.

Официальный прайс, по которому государство будет оплачивать медуслуги на вторичке с разбивкой на конкретные болезни, не обнародован.

Еще в конце прошлого года Министерство здравоохранения выставило на общественное обсуждение проект с ценами, по которым государство согласно оплачивать болезни украинцев в пилотных проектах. В нем, в частности, анализ крови на креатинин (показывает работу почек), билирубин (печеночная проба) оценен в 29 гривен, кала — 63 гривны, рентген легких — 134 гривны, кардиограмма — 117 гривен, маммография — 109 гривен, колоноскопия — 613 гривен, удаления новообразований на ухе, в носу или горле — 358 гривен. Предполагалось, что такие же или похожие расценки будут и на всей вторичке.

Но еще тогда врачи подняли этот прайс на смех, утверждая, что он не покрывает даже себестоимость услуг, не говоря уже о амортизации оборудования, которое больницам теперь придется покупать за свои деньги.

Поэтому не исключено, что в больницах будут попросту просить пациентов доплатить.

“Пока это незаконно, поскольку из закона о медицинских гарантиях в последний момент убрали норму о сооплате. Но сейчас профильный комитет по здравоохранению всячески лоббирует возврат этого понятия в закон”, — говорит Сергей Кравченко. О том, что он за соопплату, “Стране” рассказывал и глава профильного комитета Михаил Радуцкий. Она, якобы, нужна для введения модели страховой медицины.

Впрочем, пока сооплату не узаконили, ничто не помешает врачам брать с пациентов доплаты “мимо кассы”.

Тем более, что регулярность расчетов НСЗУ не гарантирована. Уже в этом году на первичку не хватило денег и их (порядка 2 млрд) были вынуждены взять в программы по бесплатной диагностике.

По слухам, отставка главы НСЗУ Олега Петренко тоже может быть связана с денежным вопросом. Петренко, якобы, поспешил уйти, пока его не обвинили в том, что он завалил выплаты.

Сергей Кравченко говорит, что Нацслужба нередко распределяет деньги в ручном режиме, а это чревато злоупотреблениями. “Чтобы изменить систему, нужна сеть региональных подразделений НСЗУ, специалисты, которые в состоянии сделать экспертизу, прежде чем оплачивать счета”, — говорит он.

Поэтому не исключено, что деньги на вторичку могут закончиться задолго до конца года. И что в таком случае делать украинцам — вопрос открытый. Ведь лечить бесплатно их тогда уже точно никто не будет.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.